장학 신청서

신청자 인적사항

성명

생년월일

학습자 ID

연락처

신청 유형

□ 성적 우수 □ 보훈/새터민  □ 장애인 학우 복지 □ 면학 □ 가족 □ 연계 기관

신청 내용

○ 수강 신청 기수 및 과목명 기재

(성적 우수자의 경우, 수강 완료 학기 기재)

▶ [공통] 제출 서류 : 신분증 사본

▶ [장학 유형별] 제출 서류

- 성적 우수 : 본인 명의의 통장 사본

- 보훈/새터민 : 대학수업료 등 면제대상증명서 / 북한이탈주민등록증명서

- 장애우 학우 복지 : 장애인복지카드 사본

- 면학 : 수급자 증명원 사본

- 가족 : 주민등록등본 또는 가족관계증명서 사본

- 연계 기관 장학금 : 각 기관 기준에 따름

▶ 개인정보 수집 및 이용 동의 [필수]

수집ㆍ이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집ㆍ이용 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
성명, 생년월일, 연락처	본인식별절차	영구보관

※ 귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다.

○ 거부에 따른 불이익 : 위 제공사항은 장학금 신청에 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우, 장학금 지급 및  혜택이 불가합니다.

본인은 본 ‘개인정보의 수집 및 이용 동의서’의 내용을 읽고 명확히 이해하였으며, 이에 동의합니다. □

위와 같이 장학금을 신청하오니 허가하여 주시기 바랍니다.

20   년    월    일

신청인 :          (서명)

학지사에듀 원격평생교육원장 귀하

담당	팀장	원장